ミラクルクリーニング　依頼表 ※　お名前 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　 ※　ご住所 　〒 ※　お電話番号 　（　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　 ※　ご依頼品 ※　ご依頼内容 　□シミ　　　　□変色・退色　　　　□色移り　　　 　□縮み（縮みの程度　　　　　　　　　　ｃｍ程度） 　□その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ※　ご依頼点数 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　点 　　 ご相談内容詳細 ※　お支払い方法 　□　銀行振り込み　　※入金確認後に発送となります 　□　代金引換 　　その他　ご要望等